אם יש משהו שמוציא את ד"ר מוסקונה משלוותו, אלו הם הקולות הקוראים לנשים להימנע משחזור שד מיידי לאחר ניתוח כריתה. "מה האלטרנטיבה?" הוא שואל בכעס מהול בפליאה, "להסתובב ללא שד עם צלקת נוראית ומכוערת? תשאלו את הנשים מה הן מעדיפות – לי אין בכלל ספק שרובן מעדיפות להתעורר עם שד משוחזר שנראה כמו השד הטבעי, גם אם לוקחים בחשבון את הסיכון הנמוך לזיהומים וסיבוכים". גם הטענות המצדדות בניתוח מאוחר של שחזור השד, שיתבצע מספר חודשים או שנים לאחר ניתוח הכריתה, מצליחות לקומם את ד"ר מוסקונה, "זו טענה שהייתי מגדיר בעדינות כלא חכמה", הוא אומר, "אין שום יתרון בשחזור מאוחר, רק חסרונות".
אם נגדיר את ד"ר רוני מוסקונה כאיש חם, פתוח וחייכן בלתי נלאה – לא נטעה בהרבה. העובדה, שהרזומה שלו כולל גם תקופה בה עבד ככירורג כללי, היא יתרון די נדיר, המאפשר לו לבחון את הטיפול בסרטן שד דרך משקפיים כפולות: אלה של הכירורג, המבצע את הכריתות ואלה של מנתח פלסטי, העוסק בשחזורים.
שחזורי השד הראשונים החלו בתחילת שנות ה-80. עד אז היה נהוג לבצע כריתת שד רדיקאלית, כשהאונקולוגים והכירורגים מתרכזים רק בהצלת חיי האישה, מבלי להתייחס יותר מידי לאיכות חייה לאחר הכריתה. הפלסטיקאים כמעט ולא היו בתמונה.
"מה שהביא לשינוי הגישה הייתה הדרישה לאיכות חיים מצד החולות וכן העובדה שגיל הלוקות במחלה ירד בשנים האחרונות בצורה דרמטית". אומר ד"ר מוסקונה. "אני זוכר, שבתחילת דרכי רוב החולות היו בסביבות הגילאים 60-65. כיום לצערנו, רובן בגילאי 30-50. מדובר בנשים צעירות שלא מוכנות להסתובב בלי שד או עם פרוטזה חיצונית במקום שד.
מה שעוד תרם לשינוי הגישה, היו שני מחקרים חשובים שהתפרסמו בתחילת שנות ה-80. המחקר הראשון מצא שהזמן הממוצע עד הופעת גרורה ראשונה בנשים עם סרטן שד בשלב ראשון הוא כ-6.5 שנים. זה סתר את הגישה של האונקולוגים, שטענו שיש לחכות לפחות שנתיים עם השחזור, כדי להיות בטוחים שהמחלה לא חוזרת. המחקר השני בדק האם חולות שלא עוברות שחזור חיות יותר זמן מאלה שעברו שחזור, והתברר שאין כל הבדל. כלומר, השחזור איננו פקטור בתוחלת החיים. "מכאן קצרה הדרך לתחילת עידן השחזורים המיידיים, כשכבר ברור שאיכות חיי האישה אינה באה על חשבון בריאותה וסיכויי החלמתה".
מבחינת העיתוי, קיימות שתי אפשרויות לשחזור השד:
- השחזור המיידי: ניתוח זה מתבצע כהליך אחד עם ניתוח הכריתה. הכירורג והמנתח הפלסטי עובדים במקביל, באותו חדר ניתוח. ראשית, הכירורג מבצע את כריתת השד הנגוע, בו בזמן, מתחיל הכירורג הפלסטי את חלקו ומבצע את פעולת השחזור. בסיום ההליך מתעוררת האישה עם שד משוחזר הדומה דמיון מרבי לשד הבריא.
- שחזור "מאוחר": בשיטה זו קיימת הפרדה מלאה בין כריתת השד לניתוח השחזור, לתקופה של חצי שנה לפחות, על כל המשתמע מכך: תקופת החלמה כפולה – התאוששות משני ניתוחים פלסטיים, סיבוכים אפשריים נוספים וכד'. מה גם, שהתוצאות האסתטיות פחות טובות.
ההבדל המהותי בין השיטות לשחזור מיידי לבין השיטה לשחזור מאוחר, הוא שבהליך השחזור המיידי הכירורג לא כורת את עור השד, אלא מוציא אך ורק את הרקמות שבתוך השד (המחלה לא נמצאת בעור). כך ניתן להשתמש בעור המקורי של השד לצורך השחזור, ויש רק למלא את החלק הפנימי וליצור נפח מתחת לעור שנשמר, מה שמביא לתוצאות הרבה יותר יפות.
כיום נהוגות שלוש שיטות שחזור עיקריות:
- "מרחיב רקמות" – בשיטה הזו מכניסים מעין "בלון" מתחת לעור באזור השד הכרות, שאותו מנפחים בהדרגה עד לקבלת כמות עור מספקת. הניפוח מתבצע בביה"ח, בערך כל שלושה שבועות. התהליך נמשך כחצי שנה ובסיומו יש צורך בניתוח נוסף, בו יוחלף הבלון בשתל סיליקון קבוע.
- "מתלה מהגב" – בשחזורים בשיטת "מתלה מהגב" מועברים קדימה שריר ועור מהגב אל אזור השד הכרות. מתלה זה משמש לכיסוי שתל סיליקון בגודל המתאים לשד השני, המקנה מראה של שד טבעי. משך האשפוז הוא כיומיים-שלושה ואינו עולה על משך האשפוז הנדרש בניתוח כריתה בלבד.
- "מתלה מהבטן" – ניתוח שחזור בשיטה זו הוא מורכב וגדול יותר מאשר "מתלה מהגב". לכן על פי רוב, הוא מבוצע רק כאשר יש איזושהי בעיה המונעת שחזור מהגב, כגון פגיעה בעורק ובעצב של שריר הגב או חתכים וצלקות בגב. ניתוח זה, מתאים בעיקר לנשים עם כמות מספקת של עור ורקמת שומן בבטן התחתונה . במקום הסיליקון המשמש בניתוחים האחרים למילוי נפח השד המשוחזר, משתמשים כאן ברקמת השומן הנלקחת מהבטן התחתונה. רקמה זו מועברת באמצעות שריר דופן הבטן הנושא בתוכו את אספקת הדם, ובשלב זה מעצבים את הרקמה לצורת שד. כיוון שמשתמשים בשומן במקום בסיליקון, התוצאה מבחינת התחושה, היא הכי קרובה לשד טבעי. משך האשפוז הנדרש הוא כארבעה ימים.
לאחרונה מתקיים במחלקה לכירורגיה פלסטית ברמב"ם יישום נוסף של שיטה זו, בה העברת העור והשומן מהבטן התחתונה נעשית תוך חיבור כלי הדם בטכניקה מיקרוכירורגית. בצורת שחזור זו, הפגיעה בדופן הבטן מינימלית ללא פגיעה בתפקוד השריר.
ד"ר מוסקונה: "העדיפות שלי היא קודם כל שחזור מיידי. כי בשחזור המאוחר או בשחזור בשיטת הניפוח (מרחיב רקמות), האישה לא יוצאת מניתוח הכריתה עם שד ודווקא את התקופה שאולי הכי קשה בהתמודדות עם המחלה היא עוברת בלי שד. יש לכך השלכות על תעצומות הנפש שעליה לגייס ממילא לתהליך ההחלמה. לעומת זאת, בשחזור המיידי היא תראה, לפחות גופנית, כמה שיותר דומה למה שהיא הייתה קודם, מייד כשהיא מתעוררת מהניתוח. אי אפשר בכלל להשוות את התוצאות הקוסמטיות של השחזור המאוחר לזה המיידי. כי בתהליך הכריתה, במידה ולא מבוצע שחזור מיידי, לא שומרים על עור השד, מוציאים הכל ואז אי אפשר להגיע לתוצאות טובות בשל הצלקת האלכסונית הארוכה שנותרת לאחר הכריתה.
- ובין השחזורים המיידיים איזו שיטה עדיפה לדעתך?
ד"ר מוסקונה: "העדיפות שלי נכון להיום, היא לשחזור מהגב (למרות שבעבר ביצעתי מספר רב של שחזורים מיידים מהבטן בתוצאות טובות מאוד). מבחינת התוצאה כלפי חוץ, השחזורים מהבטן ומהגב נראים אותו דבר. אך ניתוח מהבטן הוא הרבה יותר גדול, על כל המשתמע מכך וגם משך האשפוז יותר ארוך. בנוסף, יש פגיעה מסויימת בדופן הבטן, המתבטאת באיזושהי מגבלה תפקודית זמנית (מה שלא קיים בהעברת שריר מהגב). היתרון הגדול של שחזור מהבטן הוא שרקמת השומן נראית ומרגישה הכי טבעי. "לעומת זאת, בשחזור מהגב אין כמעט מגבלות. אחוז הסיבוכים הוא הרבה יותר קטן, וכן החזרה לתפקוד יותר מהירה והחולה יכולה לחזור לשגרה תוך שבועיים-שלושה".
- יש לא מעט נשים, כולל בעמותת "אחת מתשע", שלא מתלהבות, בלשון המעטה, מהשחזורים המיידיים. אחת הטענות היא שהשחזור עלול להפריע לגילוי המוקדם במקרה של חזרת המחלה והוא גם עלול להפריע לטיפול הכימותרפי...
ד"ר מוסקונה: "השחזור לא מתנגש עם הטיפול הכימותרפי, נהפוך הוא! גם את עניין הגילוי המוקדם בדקו ובאף מחקר לא נמצא שהשחזור מפריע. הסיכוי שיופיע גידול חוזר מתחת לשד המשוחזר הוא נמוך מאוד. רוב החזרות של הגידול הם בעור החיצוני. יחד עם זאת, קל מאוד לגלות חזרה של גידול ולאבחן אותו בהדמיה מזה של השריר או השומן ששימשו בשחזור - על אחת כמה וכמה עם טכניקות ההדמיה החדשות המשמשות אותנו כיום".
- באתר האינטרנט של "אחת לתשע" טוענים לדוגמא, כי השחזור המיידי ממושך, מורכב, כואב נורא וכי מדובר במסלול רב-שלבי של כמה ניתוחים, שעל פי רוב, ההחלמה ממנו קשה יותר, אבל הרופאים הכירורגים והפלסטיקאים נוטים להציג אותו כיותר פשוט ממה שהוא באמת...
ד"ר מוסקונה: "ראשית, איך ניתן לדעת מה כואב בשחזור מיידי – הכריתה או השחזור? לא ניתן להבדיל בין השפעת הפעולות השונות. זה כואב, בטוח, אבל לא נורא, ההחלמה מהניתוח המשולב היא יחסית קלה ובהחלט כדאית למען שלמות הגוף והתוצאות המצוינות. דבר שני, מאיפה הסיפור הזה על מסלול רב-שלבי..?! אצל רוב הנשים מסתיים השחזור בניתוח אחד. כיום, רבות מהמתמודדות עם סרטן השד הן נשים ואמהות צעירות אשר השגת שלמות הגוף מאפשרת להן חזרה לשגרת חיים בריאה, הן נפשית והן פיזית. דמייני לעצמך בילוי משפחתי בבריכה למשל... והדברים נכונים, כמובן, לכל אישה ובכל גיל"
- מה לגבי הטענה כי שיעור הזיהומים בכל שיטות השחזורים גדול יותר מאשר בכריתה בלבד?
ד"ר מוסקונה: "מה פתאום?! הזיהומים דווקא לא נוצרים בגלל השחזור, נהפוך הוא - העברת רקמה בריאה (גב או בטן), מסייעת במניעת זיהומים במקרים בהם השד המנותח עבר הקרנות בעבר. אין פעולה כירורגית חסרת סיבוכים, אבל הליך השחזור בהחלט שאינו מוסיף לסיכוי הזיהומי, הנובע מניתוחי כריתה בלבד."
_______________
ד"ר רוני מוסקונה הינו מנתח פלסטי בוגר ביה"ס לרפואה של אוניברסיטת תל אביב. התמחה ברמב"ם בכירורגיה כללית וכירורגיה פלסטית ומשחזרת התמחות-על במיקרוכירורגיה בסידני - אוסטרליה. מבצע למעלה ממאה ניתוחי שחזור שד (הניסיון העשיר ביותר בארץ) ומאות ניתוחים פלסטיים שונים מדי שנה .
מאת: טל ברק עם ד"ר רוני מוסקונה, הקריה הרפואית רמב"ם.
