12383 מאמרים - מנוע לחיפוש מאמרים - פרסום מאמרים חינם

נושא המאמר: אבחון וטיפול בהפרעה פסיכיאטרית דו-קוטבית
מאת: פרופ` בן עמי סלע    שמור מאמר למועדפים

פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

הפרעה דו-קוטבית היא אחד המפגעים השכיחים והקשים בין ההפרעות הפסיכיאטריות. בעבר מפגע זה היה קרוי מאניה-דפרסיה, והוא מצב כרוני ומשמעותי המאופיין על ידי שינויים התנהגותיים דרמטיים, הכוללים אפיזודות מנוגדות לסירוגין של מאניה שיש בה התרוממות-רוח ולעתים התנהגות של תגובות-יתר בלתי מרוסנות, ומנגד דיכאון רציני, המשולב בפרקי זמן של התנהגות תקנית. אפיזודות מנוגדות או דו-קוטביות אלה מתרחשות לאורך משך החיים ותוצאותיהן ניכרות בהשפעה שלילית הן על הלוקה במחלה ועל משפחתו והסובבים אותו, והן הרסניות מבחינת קשרי האנוש, והיכולת לעבוד במקום עבודה מסודר, וכמובן פגיעתן קשה באיכות החיים ככלל.
ללא טיפול, המהלך הטבעי של הפרעה דו-קוטבית הוא בכיוון של החמרה. לאורך זמן, הלוקה בתסמונת זו עלול לסבול אפיזודות יותר תכופות ואף יותר חריפות של מאניה או של דיכאון, בהשוואה לחומרת האפיזודות ותכיפותן בתחילת מהלך המחלה. ברוב במקרים, טיפול נאות עשוי להפחית את תדירות האפיזודות וחומרתן, ומקל על המשך התנהלות חיי החולה. למעשה, יש אף טוענים שאחדים מהלוקים בעלי-השם במפגע זה, אף נהנו מיצירתיות מוגברת בעקבות חוויותיהם והתנסותם עם התסמונת הזו, ובין האמנים והסופרים נזכיר על קצה המזלג את ואן-גוך, וירג`יניה וולף וארנסט המינגוויי.

היקף ההפרעה הדו-קוטבית באוכלוסיה העולמית הבוגרת מוערך במעט פחות מ-2%, כאשר מצב זה באופן אופייני מתחיל להתפתח בסוף שנות העשרה, או בעשורים השני, שלישי או אף רביעי לחיים. גורמים רבים מועלים כאפשריים להתרחשות מפגע זה, כולל תורשתיים, נפשיים, או אף מהשפעה סביבתית או כתוצאה מחוויות רגשיות, אך אין ספק שהגירוי (trigger) האמיתי להתרחשות המפגע, לא נחשף במלואו. גם הזכרת הרקע התורשתי כאפשרות להופעת המפגע, אינה מבוססת עדיין על בידודו של ליקוי גנטי מדויק. יש מחשבה שהפרעה דו-קוטבית נגרמת כתוצאה מחוסר איזון בין נוירוטנסמיטורים אחדים כמו סרוטונין, נוראדרנלין ודופאמין, ו/או שינוי ברגישות של קולטנים או תאי-עצב המעורבים בהעברת אותות עצביים. למרות שידוע שאירוע או חוויה מאוד מעיקים (stressful) עלולים להשרות תחילתה של הפרעה דו-קוטבית, ישנן רק מחלות פסיכיאטריות מעטות המועברות בתורשה מהורה לילדו באופן מובהק יותר מאשר הפרעה דו-קוטבית. מחקרים רבים במשפחות חולים במחלה, ואף בין תאומים או בקרב ילדים מאומצים, תומכים באופן משמעותי בהיפותזה של תרומה גנטית להתרחשות המחלה.
לדוגמא, בתאומים זהים מידת ההתאמה מבחינת הופעת המפגע היא בין 65-75%, ואילו בתאומים לא זהים מידת ההתאמה עומדת אך על 14% בלבד. מרגע תחילתה של הפרעה דו-קוטבית, היא אינה מרפה למעשה לכל החיים.

הצורה הקלאסית החמורה יותר של ההפרעה הזו, בה מעורבים אפיזודות חוזרות של מאניה או של דיכאון, מכונה הפרעה דו-קוטבית I: היא מתחילה בדרך בדיכאון וכוללת לפחות אפיזודה אחת של מאניה חמורה בעיתוי זה או אחר במהלך המחלה, כאשר האפיזודות הדיכאוניות עלולות להימשך בין 3-6 חודשים. יש לעומת זאת אנשים הלוקים בהפרעה דו-קוטבית II, בהם ההפרעות הדיכאוניות מתחלפות לסירוגין במאניה מופחתת בעוצמתה (היפומאניה). לעתים הפרעה דו-קוטבית II מראה מחזוריות או תדירות המותאמות לעונות השנה, כאשר הדיכאון מתרחש בסתיו ובחורף, ואילו התרוממות הרוח והריגושים פוקדים באביב או בקיץ, מה שאולי אף צפוי במקצת. כאשר ארבע או יותר אפיזודות של שינויי מצב הרוח מתרחשות במהלך שנה אחת, אנו מתייחסים למצב זה כאל מחלה דו-קוטבית בעלת שינוי פאזה מהיר, והיא שכיחה יותר בקרב נשים.

יש לעתים אנשים בהם חילופי מצב הרוח תכופים בהרבה ועלולים להתרחש מדי 24 שעות, או אף פחות מכך, ואז ההתייחסות למפגע כאל הפרעה דו קוטבית עם מחזוריות אולטרה-מהירה. זאת ועוד, לא את כל האפיזודות בהפרעה הדו-קוטבית ניתן להגדיר במובהק כדיכאון ודכדוך-נפש (down) או התרוממות-רוח (high). לעתים או בערך בשליש מהסובלים מהפרעה דו-קוטבית, האפיזודות מעורבות ומכילות אלמנטים משני התסמינים ואז המפגע מוגדר כהפרעה דו-קוטבית מעורבת או דיספורית (dysphoric mania). לעתים התסמינים דומים לדיכאון מתחלפים בתקופה של המאניה דומה לסקיזופרניה, מה שעלול להביא לאבחון שגוי של המפגע. קיימת גִרסא קלה יותר של ההפרעה הדו-קוטבית הידועה כהפרעה ציקלותימית, שבה תקופות הדיכאון או התרוממות הרוח קצרות ביותר ונמשכות ימים אחדים. אך הפרעה ציקלותימית עלולה להתפתח לעתים למחלה מאנית-דפרסיבית אם כי שני הלכי הרוח בדרך כלל מתונים.

האבחון של ההפרעה הזאת בעייתי לעתים, ולעתים אנשים חווים את ההפרעה כ-10 שנים לפני שהיא מאובחנת כיאות. לפי סקר האיגוד האמריקני של מחלות דיכאון ומאניה-דפרסיה, רק אחד מארבעה אנשים עם ההפרעה, מאובחן בפחות מ-3 שנים מתחילתה, ואילו כ-70% מאלה בלא אובחנו כראוי, נבדקו על ידי ארבעה רופאים ואבחנתם הייתה שגויה בממוצע 3.5 פעמים, לפני שהאבחנה הנכונה נעשתה. אחת הסיבות לאבחון השגוי בעיקר בקרב נשים, נעוצה בכך שהאישה פונה לעזרת הרופא בדרך כלל בעיצומה של פאזת הדיכאון של ההפרעה הדו-קוטבית, וכיוון שכך התסמינים של התרוממות הרוח שתבוא לאחר מכן, עלולים להיות מוחמצים. ואמנם אבחון מהיר ומוקדם יחסית של ההפרעה, ותחילת טיפול בעיתו, יש להם השלכה חיובית על המשך ההפרעה. לעומת זאת אי אבחון נאות, הנותר ללא טיפול עלול להביא להחמרת התסמינים, ושיעור ההתאבדויות כתוצאה מהפרעה דו-קוטבית שלא אובחנה, הוא בין 15-20%, מה שמדגיש היתר שאת את החיוניות שבאבחון ובטיפול.

הטיפול בהפרעה דו-קוטבית: אחת הבעיות הקשות בטיפול תרופתי הולם בהפרעה דו-קוטבית נובעת מכך שמחלה דו-פאזית זו עלולה לעתים להחמיר במעברים תכופים וקיצוניים בהלכי הרוח כתוצאה מהטיפול. אך ברוב הלוקים בהפרעה זו ניתן להשיג ייצוב של מהפכי הלך הרוח, אם כי החלופות הטיפוליות מוגבלות במספרן. מייצבי הלך-רוח יעילים יותר נגד דיכאון מאשר נגד מאניה, ולרוע המזל תרופות נוגדות דיכאון הקיימות היום עלולות להגביר את המעבר לפאזת המאניה. כדי להקטין את הסכנה האמורה במתן תרופות נוגדות-דיכאון מקובלות, מטפלים במקביל בליתיום קרבונאט או בתרופה אחרת לייצוב הלך הרוח. ואמנם ליתיום היא התרופה הפופולארית ביותר בטיפול במצבי מאניה, היפומאניה או הפרעה קוטבית מעורבת מחוץ לגבולות ארה"ב. הטיפול בליתיום יעיל במיוחד בפיקוח על מצב המאניה ומניעת חזרה ומעברים חדים של אפיזודות של מאניה ודיכאון לסירוגין בערך ב-70% מהמטופלים, והוא נמצא בשימוש למעלה מ-50 שנה. ניטור ופיקוח על רמת הליתיום חשוב, למנוע עלייה ברמתו לרמה שמעל 1.5 מילימול לליטר, שעלולה להיות רעלנית ולגרום לכאבי ראש כרוניים, לנמנום, בלבול, לפרכוסים ולהפרעות בקצב הלב. כמו נאסר השימוש בליתיום בנשים הרות, שעלול לגרום נזק לליבו של העובר המתפתח. הטיפול בליתיום לא בהכרח משיג תוצאות אופטימליות בכמה מהואריינטים של ההפרעה הדו-קוטבית. למשל, אלה עם מעבר מהיר מפאזה אחת לאחרת או אלה עם הפרעה דו-קוטבית מעורבת (mixed mania) לא מגיבים היטב לליתיום.

החומרים נוגדי הדיכאון המשמשים בהפרעה דו-קוטבית לדיכוי פאזת הדיכאון הם בעיקר Bupropion המשווק כ-Zyban או Wellbutrin, ומעכבים של האנזים MAO (monoamine oxidase). כמו כן נמצאים בשימוש נוגדי-דיכאון הטריציקליים ומעכבים בררניים ספציפיים של קליטת סרוטונין- (SSRIs), ויודגש שוב שתרופות אלה אמורות להינתן במשולב עם ליתיום או מייצבי הלכי-רוח אחרים. בשנים האחרונות מתרבה השימוש בנוגדי פרכוסים כמו carmazepine (טֶגרֶטוֹל), או סודיום וָלְפּרוֹאָט. צריך להקפיד עם שתי תרופות אלה שכן הראשונה עלולה לגרום לירידה משמעותית במספר הכדוריות האדומות והלבנות בדם, והתרופה השנייה עלולה לגרום לנזק בכבד בעיקר בילדים.
בארה"ב הטיפול בשני החומרים האחרונים מאוד נפוץ היום כמייצב הלכי-רוח, והוא הופך בהדרגה מקובל באירופה. בנוסף, התרופה נוגדת הפרכוסים lamotrigine, נמצאה יעילה בטיפול באפיזודות דיכאון של ההפרעה הדו-קוטבית. קבוצה אחרת של תרופות אנטי-פסיכוטיות שנכנסת לאחרונה לטיפול במאניה כוללת את Olanzapine, שכבר אושרה לשימוש בארה"ב, שעה ששתי תרופות נוספות Risperidone ו-Quetiapine נמצאות בשלבי הערכה ואישור מתקדמים.

למרות שהפרעה דו-קוטבית יכולה להיות מטופלת עם תרופות, חשוב שהרופא יזהה וידון בכל גורמי העקה (stress) העלולים להחמיר את האפיזודות המשתנות בהפרעה האמורה. לדוגמה, מספר שיטות טיפוליות מעבר לתרופות שיכולות לסייע למטופל, כגון שילוב של פסיכותרפיה כדי להתגבר על מחלה דיכאונית חוזרת ולייצב את הלך הרוח. לדוגמה, שימוש בליתיום עלול לגרום לחלק מהמטופלים לירידה בערנות, ביצירתיות ובשליטה על מצבם. לכן תרפיה קבוצתית של מטופלים אלה, עשויה לשפר את התמודדות המטופל עם ההפרעה האמורה, לסייע בחידוש פעילויות קודמות, ולהסתגל ללחצי החיים היומיומיים. תרפיה קוגניטיבית עשויה לסייע בשינוי דפוסי חשיבה שליליים של המטופל. צורת תרפיה אחרת היא בטיפול בנֶזַע חשמלי (תרפיה אלקטרו-קוֹנבולסיבית או ECT) ניתנת במקרי דיכאון קשה, בייחוד עם המטופל פסיכוטי, מסרב לאכול, או מאיים להתאבד. בטיפול זה לעתים מושגת הקלה מהירה ביותר בתסמיני הדיכאון, שכן מסיבות בלתי ברורות עדיין הפעלת זרם חשמלי אל ראשו של הנבדק שיוצרת התקף פרכוס, מפחיתה את הדיכאון.
חסרונותיה של שיטה זו שהיא עלולה לגרום לאיבוד זיכרון זמני קל, ואף לאיבוד זיכרון קבוע (לעתים נדירות).

ממש לאחרונה דווח בכתב העת Molecular Psychiatry בשנת 2003 לכאורה על פריצת דרך בהבנתנו את ההפרעה הדו-קוטבית, שהיו לה הדים רבים. חוקרים באוניברסיטה בסן-דיאגו זיהו גן בודד שמופה על כרומוסום 13 האחראי לגרימת כמעט 10% מהמקרים של הפרעה דו-קוטבית. הגן האמור מוגדר כ-GRK3, או G protein receptor kinase 3, דהיינו הגן האחראי לזרחון של הקולטן של חלבון G, המפקח על הרגישות של המוח לנירוטרנסמיטורים, ובעיקר לדופאמין. גן זה זוהה במחקר שכלל למעלה מ-400 משפחות עם היסטוריה של הפרעה דו-קוטבית. והנה התגלה שמוטציה באזור של GRK3, הידוע כ P-5, מתרחשת פי שלושה ומעלה כאנשים עם ההפרעה המדוברת בהשוואה לאלה ללא הפרעה זו. אזור P-5 ב-GRK3 הוא המפקח על הפעלתו והשתקתו, ואילו כאשר מתרחשת המוטציה באתר P-5, הפעלת הגן והשתקתו מתרחשת במועדים לא נכונים ולא "מתאימים". לכן, המוח מדי פעם מגלה רגישות יתר לדופאמין, ולעתים כלל אינו מגיב לדופאמין.
אם אמנם יסתבר קשר מנגנוני בין המוטציה בגן GRK3 וההפרעה הדו-קוטבית, אולי תימצא דרך למשל ביצירת תרופות שתוכלנה לתקן את רגישותו של המטופל לדופאמין ולנירוטרנסמיטורים אחרים. אך המחקר האמור ממש בראשיתו, וכמקובל במחקרים כה מסובכים רבים מהחוקרים העוסקים בו עוד יחוו עליות של התרוממות-רוח ומורדות של דיכאון בשלבי המחקר, בניסיון לפתור את סוגיית ההפרעה הדו-קוטבית.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע