12383 מאמרים - מנוע לחיפוש מאמרים - פרסום מאמרים חינם

נושא המאמר: התבוננות מחודשת על מחלת לב בנשים
מאת: פרופ` בן עמי סלע   שמור מאמר למועדפים

עוד כתבה בנושאי מחלות לב, נשים, בריאות מחלות בעיות לב לחץ דם גבוה. כולסטרול טריגילצרידים כולסטרול טוב כולסטרול רע. טרשת עורקים שבץ טיפול תרופות מחלות לב רפואה צינתור לב להיות בריא. בעיות לב אצל נשים גברים בריאות האישה בריאות הגבר.

התבוננות מחודשת על מחלות לב בנשים
פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

מן המוסכמות היא, שהגישה המקובלת לזהות ולאבחן האם מחלות לב מקננת בנו, נוהגת על פי כללי המשחק הבאים: אתם חשים בכאב או תעוקה בחזה בשעת טיפוס במדרגות, או בעת נשיאת מטען כלשהו, ופונים לרופא המשפחה. האחרון מפנה אתכם לבחינת תפקודי הלב במאמץ, ובעת שאתם פוסעים במהירות על פני המסוע הנע (treadmill), מצביע האלקטרו-קרדיוגראם (אקג) שלכם על כך שחלק מלבכם אינו מקבל את מנת הדם המחומצן שהוא ראוי לה. בשלב הבא יתבצע בכם תהליך האנגיוגרפיה שהיא למעשה בחינת רנטגן של מצב העורקים הכליליים (קורונריים) המזינים את הלב: צנתר דק מוחדר דרך כלי-דם בזרוע או במפסעה, כאשר קצהו מגיע עד ללב או לעורקים הכליליים, ואז מוחדר חומר ניגוד נוזלי, המזוהה על ידי קרני X, והתמונה המתקבלת משמשת מצג לדרגת העבירוּת של עורקים אלה או אנגיוגרם.
שיטה זו אמורה לגלות את אותן חסימות, או רבדים עמוסים בכולסטרול (plaques), שגרמו להצרה של 75% או אף למעלה מזה, של העורקים הכליליים. דרגת החומרה של מצג אנגיוגרפי זה תקבע את סוג הטיפול, האם נדרש ניתוח מיידי, או שמא טיפול שמרני יותר. אך מסתבר שרצף עניינים זה, אינו עובד באותה מידת יעילות בנשים החוֹווֹת כאב בחזה, קוצר נשימה, עייפות בלתי רגילה או תסמינים אחרים של אי-שפיעת דם מחומצן ללב, כפי שהתהליך מוּכּר בגברים עם תסמינים דומים. נשים רבות חסרות את הכוח ואת הסיבּוֹלת להשלים את מבחן המאמץ שתוּאר, ולפחות מחצית הנשים בהן מבחן המאמץ נותן תוצאות מדאיגות, מתגלות כבעלות עורקים כליליים נקיים מטרשת כתוצאה ממבחן האנגיוגרפיה.
בעבר, הנשים האחרונות היו מקבלות מהרופא הערת הרגעה בנוסח "אין מדובר במחלת לב מסוכנת". רק מספר קטן יחסית של נשים כאלה היו מקבלות המלצה להתחיל באותו סוג טיפולים שהיו מקבלים גברים עם מחלת לב עם תסמינים דומים: הפחתת רמת כולסטרול ולחץ-הדם, ונטילת אספירין או תרופות אחרות. מחקרים עדכניים בנשים עם כאבים בחזה, מולידים מסר בעל דרגת דחיפות גדולה יותר: דווקא בנשים יש צורה סמויה וחמקמקה של מחלות-לב, שאינה באה לביטוי באנגיוגרם, אך אינה פחותה בחומרתה מהצורה "המקובלת" של מחלות לב.

צורה זו של מחלת לב "נשית" אינה נדירה כלל ועיקר, היא תוקפת 3 מיליון נשים בארה"ב ואף זכתה להגדרה חדשה: מחלה כלילית מיקרו-וסקולארית (coronary microvascular disease) והיא משקפת צורת חשיבה חדשה וכמצופה כיוונים חדשים באבחון וטיפול של מחלות לב. זהו מפנה חשוב שכן רופאים נהגו באופן "מסורתי" בגישה של "מידה אחת לכולם" (one-size-fits-all) בזיהוי ואבחון מחלת-לב, גישה שהייתה מבוססת בעיקר על נתונים "גבריים". אך יותר ויותר מתגבשת הדעה שלעתים בנשים אין אנו מוצאים את הסימנים הקלאסיים של שפיעת דם פחותה לאזורי לב שונים, או אי-ספיקה. מתברר שבנשים יש ריבוי יחסי של מבחני עקה של הלב שהם חיוביים-כזובים (false positive), דהיינו מבחן של תפקוד הלב שעלול לתת תוצאה מאיימת (alarming), אלא שמבדק ההדמיה של העורקים (אנגיוגרם) מצביע על עורקים "נקיים". תופעה "מטעה" כזאת מתרחשת בנשים פי-5 יותר מאשר בגברים, והיא אחת המסקנות ממחקר רחב ממדים שסוכם לאחרונה והידוע כמחקר WISE או Women`s ischemia syndrome evaluation.

ההסבר המסורתי להתפתחות כאבים בחזה מתחיל עם הכולסטרול הרע (LDL), העושה דרכו לתוך האנדותל או השכבה הפנימית של דופן העורק. כעת מצטרפים תאי דם לבנים הנודדים לאותם משקעי כולסטרול, ונוצר אותו חומר דמוי-מוגלה המכיל כולסטרול ותאי דם לבנים מתים, ליצירת הרובד הטרשתי ההולך ומתעבה ובדיעבד מביא להיצרות כלי הדם. היצרות זו עלולה להגיע לעתים לחסימה כמעט מוחלטת, מה שמונע בעד מעבר דם, וכשהדבר מתרחש בעורק כלילי לא תהיה אספקת דם מחומצן לשריר הלב דווקא במצבים בהם נדרשת אספקת דם תקינה: בשעת מאמץ גופני, או לעתים אף בשעת ויכוח סוער. חסר זה באספקת דם גורם לכאב או תחושת לחץ באזור החזה, כתגובה אופיינית של הלב למצב של אי-ספיקה.

אך לא תמיד ניתן לייחס כאבים או לחץ בחזה להיצרות כלי דם כתוצאה מרובד טרשתי חמור. בין 50 ל-60% מבין הנשים, ובכ-20% מבין הגברים, יסבלו מכאבי חזה או תסמינים אחרים בשעת מאמץ גופני מוגבר או במצבי התרגשות ועקה, למרות שהאנגיוגרם נראה תקין עם תהליך טרשתי צנוע שאינו אמור למנוע שפיעת דם תקינה דרך העורקים הכליליים. מצב זה הוגדר בעבר כ"תסמונת X של הלב" או cardiac X syndrome, ועצם השם מעיד על אופיו המסתורי. ייחסו מצב זה למצבי עווית (spasm) של עורקים כליליים, או בעיות של עורקיקים קטנים שלא ניתן להבחין בהם באנגיוגרם.
היו אף כאלה שראו כאבים אלה כהתבטאות של בעיות פסיכולוגיות. לכן החלו חוקרים במחקר WISE עוד בשנת 1996 כדי לנסות ולהבין טוב יותר את משמעות אותם כאבים בחזה. במעקב נמצאו כאלף נשים שחוו כאבי חזה או אלה הסובלות מחסימת עורקים כליליים בלי שיש באנגיוגרמה שלהם עדות לרובד טרשתי משמעותי, שעלול לחסמם. ממצאי מחקר WISE הביאו להתבוננות מחודשת בנושא החשוב האמור, והם התפרסמו בראשית פברואר 2006 במוסף מיוחד של Journal of the American College of Cardiology. מסתבר שאם בעבר נמסר לנשים עם מחלה כלילית מיקרו-וסקולארית שתופעה זו "אינה מסוכנת", היום הדעה בנושא זה השתנתה. מחקר WISE מצביע על כך שנשים עם התסמונת האמורה, איכות חייהם ירדה פלאים: הם ממשיכות לסבול כאבי חזה, הן עוברות אינספור בדיקות, ובסופו של תהליך הן מוצאות עצמן בחדר טיפול נמרץ בבית החולים. נשים אלה הן בסיכון גבוה יותר להתקף לב או לשבץ-מוחי ממשמשים ובאים.

אין כלל פיסיקאלי מוצק המחייב את אותה גבשושית טרשתית לבלוט או לצמוח כלפי פנימה ולהצר את העורק. היא עשויה "לצמוח" כלפי חוץ, כלומר כלפי השכבות היותר חיצוניות של דופן כלי הדם, וכך לא ניתן להבחין בה באנגיוגרפיה. אך כמו שכבר הודגש, רבדים או plaques אלה, יכולים להיבנות גם בעורקים כליליים קטנים שינם מתגלים היטב באנגיוגרפיה. דווקא בנשים יש ריבוי יחסי בהשוואה לגברים לגבי מציאותם של עורקיקים קטנים אלה. גם האופן בו מגיב תפקוד שכבת האנדותל להופעת רבדים טרשתיים, או ללחץ-דם מוגבר, או לסוגי עקות אחרות שונה בין נשים וגברים. בנשים אחדות עם תסמונת כלילית מיקרו-וסקולארית, תפקוד לקוי של האנדותל מונע מהעורקים הכליליים להיפתח באופן שיאפשר שפיעת דם ללב בעת הצורך באופן שימנע אוטם בגין אי-ספיקה.

רופאי אוניברסיטת Duke חיברו שאלון תפקודי לנשים שיעזור להערכת תפקוד ליבן. בשאלון זה נשים נשאלות לגבי 12 סוגי פעילות שונות של פעילות גופנית, כאשר כל סוג פעילות כזה זוכה לניקוד. אם מספר הנקודות הכולל אותו צוברת ממלאת השאלון, אינו עולה על 4.7 נקודות, משמעות הדבר שתפקוד הלב אכן ירוד. והרי השאלות ובסוף כל שאלה ניקוד (בסוגריים).

1. האם את יכולה ללכת סביב הבית (אם התשובה חיובית את זכאית ל-0.5 נקודות).
2. האם את עצמאית בפעולות כגון אכילה, התלבשות או רחצה? (0.8)
3. האם את מסוגלת ללכת מרחק 400 מטר ברצף? (0.8).
4. האם את מסוגלת לבצע עבודות בית קלות כגון הדחת כלים? (0.8).
5. האם את מסוגלת לבצע עבודות בית מתונות כגון כיבוד הרצפה, נשיאת מוצרי מכולת וכו`? (1.0).
6. האם את מסוגלת לבצע עבודות בחצר או בגינה כגון ניכוש עשבים, גיזום דשא? (1.3).
7. האם את מסוגלת לקיים יחסי-מין? (1.5).
8. האם את מסוגלת לטפס במדרגות או במעלה ההר? (1.6).
9. האם את מסוגלת להשתתף בפעילות נופש מתונה כמשחק גולף, או ריקודי? (1.7).
10.האם את מסוגלת לעשות ספורט יותר מאומץ כשחייה, סקי, או טניס? (2.1).
11.האם את יכולה לרוץ מרחק קצר? (2.3).
12.האם את מסוגלת לפעילות משק בית מאומצת כקרצוף הרצפות, הזזת רהיטים כבדים? (2.3)

מה אמורות נשים ללמוד ממסקנות מחקר WISE ? אם יש לכן אירועים חוזרים של כאבים בחזה, ממצאים של "עורקים נקיים" באנגיוגרפיה אינם סוף-פסוק. המשיכו להטריד את הרופא המטפל ולתאר בפניו את התסמינים המציקים על מנת שהבירור הקליני יהיה מקיף ועמוק יותר. מהם המבחנים העתידיים מהם עשויה לצמוח טובה ? אפשרות אחת היא בביצוע בדיקת SPECT הגרעינית, שהיא סוג של סריקת CT המגלה תנועה של סמן רדיואקטיבי בדרכו דרך עורקי הלב. שיטה זו נותנת תמונה תלת ממדית של הלב ועורקיו. חלופה אחרת היא במבחן של עקה פארמקולוגית, בו משתמשים בתרופות מסוימות במקום במאמץ גופני מרוכז כדי לגרום ללב פעולה מוחשת. נראה שמסקנת מחקר WISE היא שדווקא בנשים יש צורך לפקוח עין ביתר זהירות, ולא לראות באנגיוגרפיה את חזות הכול.

ייאמר בכנות שתסמונת המחלה המיקרו-וסקולארית היא כה חדשה בהגדרתה, שאין אפילו הוראות או המלצות מוגדרות היטב כיצד לטפל בנשים ובמעט הגברים המאובחנים איתה. התובנה המושכלת היא שעצות כלליות בנוסח פעילות גופנית סדירה, דיאטה "בריאה", ואי-עישון יכולות רק להועיל. הטיפול התרופתי המומלץ ודאי יכלול סטאטין להפחתת רמת כולסטרול, אספירין, ומעכב ACE. אין ספק שמחקר WISE העלה יותר שאלות מאשר סיפק תשובות. אך הוא חידד נתון חשוב אחד: אם יש לכן כאבי חזה עיקשים או תסמינים מחשידים אחרים, כאשר אתן מתעמלות או נמצא תחת לחץ או עקה, ניקיונם של עורקי הלב במבדק השגרתי, אין פירושו שלבכן ועורקיו תקינים. ואם הרופא המטפל פוטר אתכן ב"הסירו דאגה מליבכן" אולי כדאי לפנות לרופא שאנן פחות.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע