12384 מאמרים - מנוע לחיפוש מאמרים - פרסום מאמרים חינם

נושא המאמר: פרופ` בן-עמי סלע סוקר גישות טיפוליות להתמודד עם גלי החום של גיל המעבר.
מאת: פרופ` בן-עמי סלע    שמור מאמר למועדפים

פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, החוג לביוכימיה קלינית, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

תחושת גלי החום היא אולי התלונה השכיחה ביותר של נשים בהגיען לגיל של הפסקת המחזור החודשי, שזכתה להגדרות של גיל הבלות, או הגיל בו "חדל אורְחָן".
תחושה זו מבטאת מצב בו כלי הדם בעור מתרחבים (vasodilation), וכך מתפשטת על פני מעטה הגוף תחושת חום "חיצונית" אם כי למעשה במקביל חלה ירידת הטמפרטורה של פנים הגוף. גל החום יכול להיות מלווה בהזעה, בהסמקה, בדופק מוחש, בתחושת דאגנות או התרגזות לעתים נדירות עד פאניקָה.
גל החום עלול להימשך בין מספר שניות עד 10 דקות ובממוצע אורכו כ- 4 דקות. יש נשים הנשטפות על ידי גל החום מספר פעמים בשבוע, ואחרות המתלוננות על תדירות של אחת לשעה. כ- 80% מהנשים מדווחות בהגיען לשלב הבלתי-נחשק הזה על תופעת גלי החום, כשליש מהן מדווחות שהתופעה נמשכת עד כ- 5 שנים , אם כי בכ- 20% מהנשים גלי החום תוכפים אף עד 15 שנים.

תופעת גלי החום שכיחה יותר בנשים שרמת האסטרדיול בגופן נמוכה, וכן בנשים המצויות בתת-משקל, או בכאלה הממעטות בפעילות גופנית. נשים בהן נפסק המחזור בגיל צעיר, צפויות לתופעת גלי החום ביתר שאת.
כיון שתופעת גלי החום בדרך כלל סיסטמית מקובל לחשוב שהיא נובעת כתוצאה מהפרעה במרכז המוחי המפקח על וויסות חום הגוף הממוקם באזור הקדמי של ההיפותַלמוס.
כיון שמוכר הקשר בין ההפחתה ברמת ההורמונים המופרשים מבלוטות המין כגון השחלה לתחילת התופעה של גלי החום, עלתה ההשערה שרמה מופחתת של אסטרוגנים פוגעת בנקודת וויסות טמפרטורת הגוף שבהיפותלמוס. אך נראה שירידה ברמת האסטרוגנים נותרת בעינה לאורך כל תקופת הבלות באישה, ואילו תופעת גלי החום דועכת ונעלמת עם הזמן. לכן ייתכן שלמרות שרמת אסטרוגנים נמוכה היא חלק מגירוי ההכרחי הראשוני לתופעת גלי החום, היא לא בהכרח הגורם היחיד והעיקרי שלה.

גלי חום מתרחשים על רקע של עלייה ברמת ההורמון LH) luteinizing hormone), וכן רמה מוגברת של ההורמון ACTH המופרש מיותרת-הכליה (אדרנל), שרמתם עולה עוד לפני התרחשות גלי החום, ואילו רמת הקורטיזון בדם עולה לאחר האירוע האמור.

ייתכן שרמת האסטרוגן המופחתת קשורה לריכוז הנירוטרנסמיטורים המופרשים בהיפותלמוס, ויציאת האחרונים מאיזון עלולה להיות קשורה להופעת גלי חום.
אחד המועמדים המרכזיים הוא הנירוטרנסמיטור האמיני סרוטונין, שרמתו במוח יורדת במקביל לירידה ברמת האסטרוגנים. נראה אמנם שפעולת סרוטונין במוח קשורה באופן מורכב בתהליך וויסות חום הגוף (thermo-regulation). בניסויים בחולדות כאשר הוזרק חומר המתחרה עם סרוטונין (agonist) על קישור לקולטניו, ישירות לתוך האונה הקדמית של היפותלמוס, הביא הדבר לעליה ניכרת בטמפרטורת הגוף. היפוטיזה עכשווית מציעה שירידה ברמת אסטרוגן וזמינותו בגיל המעבר, כרוכה בדעיכה ברמת הסרוטונין, ועולה הרגישות של דרגת הקישור של נירוטנסמיטור זה לקולטן שלו במוח המוכר כ- 5HT2a. כאשר יש גירוי חיצוני או פנימי הגורם לעלייה פתאומית ברמת הסרוטונין וקישורו לקולטן האמור, יחול השיבוש במנגנון הוויסות של טמפרטורת הגוף, ויתחולל גל החום.

האם יש טיפול יעיל להפיג את גלי החום? כיון שהבעיה הזו רלבנטית למגזר כה גדול של נשים, נראה שאין גישה טיפולית-תרופתית שלא נוסתה עד כה להקל על המטרד העיקש הזה. רבות ניסו גישות לא תרופתיות כהגברה של הסבילות (tolerance) לגלי החום, או שימוש במאוורר, מזגן או אף טבילה במים קרים להקלת התחושה. שיטות אחרות שנוסו כגון התעמלות, גישה דיאטתית, דיקור סיני ותרפיה התנהגותית, הַרפיָה (relaxation), ביופידבֶק, או אף נשימה מדודה, לא הראו הקלה משמעותית.

בקטגוריה של התערבות תרופתית נדון במספר גישות טיפוליות:
א. הורמונים אסטרוגניים - נוסו מספר דרכים לטיפול אסטרוגני שניתן בלקיחה פומית, או במשחות או בהדבקת דיסקיות עוריות או אף בג`ל המוחדר לנרתיק. עשרות מחקרים במרוצת השנים הראו שטיפול עם אסטרוגנים יעיל יותר מכל טיפול אחר שנוסה עד כה למניעת גלי-חום, ויעילותו נעה בין -50 100%. על פי עדות המשתמשות, כאשר התפתו להפסיק בטיפול המשלים האסטרוגני, מתוך מחשבה ותקווה שאכן נפטרו מהמטרד, חזרו גלי החום במתכונתם שלפני הטיפול. כמובן שנושא הטיפול המשלים ההורמונלי רחב בהיקפו מעל ומעבר להשפעתו המקלה על מצוקת גלי החום, ולא כאן המקום לדון באסכולות התומכות בטיפול הורמונלי של נשים בגיל המעבר או השוללות אותו.

ב. פרוגסטאגנים - נשים שהעדיפו להימנע מהטיפול באסטרוגנים נטלו פרוג`סטרון בטבליות או אף במשחה עורית, והתוצאות בהחלט מרשימות: בניסויים שונים דווח על ירידה בולטת בגלי החום בערך ב- 85% מהמשתמשות. הטיפול עם megestrol אוmedroxyprogesterone נציגים אחרים של משפחת הורמונים זו הראה גם הוא יעילות גבוהה בהפחתת גלי החום. אך פרוג`סטרון ונגזריו נוהגים כהורמונים אחרים באפשרות של תופעות לוואי לא רצויות. נרשמו מקרים של אירועים של תסחיפי קרישי-דם, השמנה, בחילה והקאה, ובשליש מהנשים הופיעו לפרקים דימומים מהנרתיק דווקא עם הפסקת הטיפול הפרוג`סטרוני.

ג. טסטוסטרון-הורמון "גברי" זה כשלעצמו אינו מפחית אל גלי החום, אך בטיפול משולב עם אסטרוגנים, נרשמה הפחתה משמעותית במטרד. אך גם כאן יש השפעות נלוות-רצויות ובלתי רצויות: הטיפול המשולב האמור הגביר את התשוקה המינית כמו גם אנרגיות כלליות, אך גם עלול להביא לעלייה במשקל, שעירות-יתר ואף הופעה מחודשת של פצעוני עור (Acne), עשרות שנים אחרי שחלפה הדאגה בגין מטרד קוסמטי זה.

בתחום המוצרים של הרפואה המשלימה נוסו מספר פריטים עם תוצאות בלתי מוכחות או כאלה עם יעילות מוגבלת להפגת גלי החום: בין אלה היו דיווחים לא מרשימים על יעילותו של ויטמין E, ואף מעט יותר תשומת לב הוקדשה לצריכת סויָה. כזכור מכילה סויה isoflavone, סוג חשוב של פיטו-אסטרוגנים, או הורמונים צמחיים. אך לא נרשמה במחקרים שונים הקלה בגלי החום מעבר למה שנמצא בקבוצת הבקרה של האֵינבו (פלָצֶבו). לעומת זאת לא נפקד מקומן של השפעות נלוות לטיפול בסויה כעצירות, בחילה ואף תופעות אלרגיות.

ד. תרופות טבעיות בלתי-שגרתיות נוסו אף הן להפחתת גלי חום, ומתוכן נזכיר אחדות. ניסוי גדול יחסית ב- 704 נשים שטופלו משך 8 שבועות ב-black kohosh הביא לשיפור בגלי החום ב- 80% מהמטופלות, אך דווקא ניסוי זה לא היה מבוקר עם קבוצת אינבו. ובכלל, טיפול ספציפי זה עלול לגרום לבחילה והפרעות גסטרואנטרליות, כאבי ראש וערפול, תת-לחץ-דם והפרעות ראיה. גם טיפול בעשבי מרפא (herbs) סיניים, וכן ג`ינסנג, שורש השוש (licorice), מַרְוָה (sage) וכן קיסוסית (sarsaparilla) לא הביאו ישועה.

ה. תרופות נירו-אנדוקריניות: קלונידין-חומר הנקשר לקולטנים אדרנרגיים, שהיו לגביו ידיעות אופטימיות ביחס להשפעתו על גלי החום, אך הוא עלול להביא בחלק מהנשים לתחושת יובש בפה, עצירות ונמנום. לאחרונה פורסם בכתב העת Neurology סקר נרחב על השפעתה של התרופה gabapentin שהיא למעשה אנלוג של החומר GABA אחד הנירו-טרנמיטורים החשובים במערכת העצבים המרכזית. מסתבר שדווקא gabapentin מפחית את גלי החום ביעילות בנשים (עד 70% מהנבדקות), אם כי צריך להמתין מעט כדי להתרשם מתופעות הלוואי (אם יש כאלה) לפני שניתן להמליץ עליו לשימוש המוני.

ו. בעשור האחרון חלה מיני-מהפכה בטיפול בדיכאון עם משפחה חדשה של תרופות המוגדרות כ"מעכבות באופן סלקטיבי את השפעת הסרוטונין" והן מאוד התפרסמו לאחרונה במינוח SSRI. והנה הסתבר שנשים עם תופעות דיכאוניות שהחל אצלם טיפול ב-SSRI , חשו דווקא הקלה בולטת בתחום גלי החום. לכן החלו סקרים רבי-משתתפות בהם נוסו שתי תרופות ממשפחת ה-SSRI: שתי תרופות אלה, venlafaxine ו-paroxentine או בשמו המסחרי Paxil מפחיתים את תדירות גלי החום בלמעלה מ- 60%.

קבוצת מחקר שוויצרית פרסמה לאחרונה שתרופה אחרת מאותה משפחה, mitrazapine, נוסתה על 4 נשים במבחן-פילוט מוקדם והתגובה על העלמות גלי החום במהלך השבוע הראשון של הטיפול הייתה בולטת ביותר.
תגובות הלוואי של תרופות ה-SSRI יחסית מתונות ומופיע בלא יותר מ- 10 עד 20% מבין המטופלות, כאשר מרב התלונות מסתכמות ביובש בפה, בחילה קלה, תאבון מופחת (שיש אף רואות בו יתרון), עצירות קלה ולעתים נדירות קשיים להירדם.
יצוין, שבמדגמים גדולים התלוננו עד 5% מהמטופלות בתחילת נטילת התרופות ממשפחת ,SSRI על ירידה בתשוקה המינית (libido) או אף ביכולתן לחוות אביונה. הסתבר שככל שהתמשך הטיפול, ופחתו גלי החום, השתפרו מדדי ההתנהגות המינית.

על קצה המזלג, מבחינת המנגנון הפארמקולוגי של התרופות האחרונות ממשפחת SSRI נציין רק שהן מדכאות את יעילות הקולטנים לסרוטונין מסוג 5HT1a,ובמקביל מגבירות את קישור הסרוטונין לקולטנים מסוג
5HT2a במוח. אכן, מחקרים רבים בחולדות מצביעים על כך שאותן השפעות של דיכוי או עידוד של שני סוגי קולטנים מוחיים אלה, בהתאמה, מונעים עלייה בטמפרטורת הגוף. נראה אמנם שתרופות SSRI פחות יעילות באופן כללי משימוש בהורמונים אסטרוגניים, אך יתרונותיהן של הראשונות הן בתופעות הלוואי המופחתות שלהן, בפרט בכל הקשור לחשש מסרטן השד, או אף ממחלות לב, המאיימים במידה מסוימת בשימוש ממושך בהורמונים אסטרוגניים.

לסיכום, בגיל בו חלים באישה השינויים ההורמונליים המופלגים הכרוכים בהפסקת המחזור החודשי, ותהליכים אוסטאופורוטיים של דלדול העצם, מתרחשת עליה גם בפורענות של גלי החום. אכן הטיפול היעיל ביותר להימנע מגלי חום הוא בהשלמה אסטרוגנית, אך זו מעלה חששות לתופעות לוואי משמעותיות, ורבות נמנעות מהן. התוצאות המבטיחות ביותר כרגע לטיפול פארמקולוגי חלופי מסתמנות בשימוש בתרופות ממשפחת ה-SSRI, המשפיעות על מאזן ההפעלה של סרוטונין במערכת העצבים המרכזית. אך נראה שעוד הרבה גלי חום יִגאו ויתפוגגו לפני שפתרון יעיל ובטוח לבעיה יימצא.

בברכה, פרופ` בן-עמי סלע