12383 מאמרים - מנוע לחיפוש מאמרים - פרסום מאמרים חינם

נושא המאמר: כיצד משפיעה הנפש על מערכת החיסון חלק ב`
מאת: פרופ` בן עמי סלע    שמור מאמר למועדפים

פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

יש אמונה רווחת שלנפש יש עוצמה העשויה להשפיע דרך מערכת החיסון, במניעת אך גם בעידוד התפתחות התהליך הסרטני, וכך יש לנפש היכולת לעודד או להמעיט מיכולת הגוף להתנגד לתהליך זה. מתברר שניתן לעודד גידולם של גידולים סרטניים המושתלים מתחת לעורם של עכברים, על ידי החזקתם של עכברים אלה בעקה מתמשכת למשל על ידי שגורמים להם לשוק חשמלי כל אימת שהם נוגעים בדופן הכלוב. אך זהו מצב קיצוני, ושוק ניסויי זה גדול לאין ערוך ממה שאדם נחשף אליו. אין כל עדות אמינה שעקה רגשית או פיסית כשלעצמה עלולה להשרות הופעת גידול ממאיר בחיית ניסוי.

בדרך כלל העדות האם אמנם מצב נפשי (state of mind) משפיעה על הסיכון של אדם ללקות בסרטן, היא מוגבלת ואף סותרת. מחקר אחד מצא שגברים בשנות ה-40 שלהם המראים סימנים של דיכאון היו מועמדים סבירים יותר לפתח סרטן, וסיכוייהם למות תוך 20 שנים ממחלתם זו אף גדולים כפליים, אפילו לאחר התאמה לגורמי סיכון שונים הנמצאים ברקע. מחקר אחר הראה, שנשים בהם הופיע סרטן שד, היו אלה שבאופן יחסי בשנה האחרונה לפני הופעת המחלה חוו אירועים ששיבשו את חייהם, אובדן בני משפחה או ידידים קרובים, ומצבים קשים שונים, בדרגת מובהקות גבוהה, או אף עברו את כל החוויות שהוזכרו בטווח זמן של 6 שנים לפני אבחון הסרטן, בדרגת מובהקות יותר נמוכה. במחקר שפורסם ב-1966 בחנו החוקרים מצבי עקה ואת השפעתם למשך תקופה של 10 שנים בנשים עם או בלי סרטן שד. נשים שדורגו ברבעון העליון בסולם חומרת העקה ומשך תחושת המצוקה (stress and distress), היו בדרגת סיכון הרבה יותר גדולה ללקות בסרטן השד בהשוואה לנשים בסקר זה שדורגו ברבעון התחתון בסולם העקה והמועקה. ניסוי אחר מצא באנשים שבהם אובחן סרטן המעי הגס, עדות לעקה הקשורה לאי שביעות רצון ותסכול במקום העבודה, למשך תקופת 10 השנים לפני אבחון הסרטן.

אך מחקרים אחרים לא הצליחו למצוא קשר בין עקה נפשית לבין תחלואה מסרטן. מחקר שנמשך 10 שנים מצא שלאחר התאמה לגורמי סיכון שונים, אנשים מדוכאים לא היו בסיכון מוגבר לפתח או למות מסרטן. במחקר שפורסם ב-1997 לא מצאו חוקרים שיעור גבוה מן הממוצע של הופעת סרטן בהורים לילד הנושא את מחלת הסרטן. מחקר אחר מצא שעקה במהלך 5 השנים האחרונות לא היה בה כדי להבדיל בין נשים עם סרטן השד לבין נשים בריאות. לאחרונה פורסם ניתוח השוואתי של מחקרים שפורסמו שלא מצאו ראייה לכך שהשפעות פסיכולוגיות יכולות להשפיע בעידוד או בבלימה של תחילת התהליך הסרטני. הייתה עדות מסוימת שסיוע חברתי דל הפחית מן היכולת למנוע את התקדמות התהליך הסרטני שכבר קונן בגוף. לא היה ברור האם מערכת החיסון אכן מעורבת בהשפעות נצפות אלה.

האם יש טיפולים פסיכולוגים להתמודד עם מחלה גופנית הפועלים על ידי השפעה על התגובה החיסונית? ניתוח משווה (meta-analysis) של 59 שיטות לשליטה על מצבי עקה, טכניקות התרגעות (relexation) או היפנוזה, מצא רק עדות קלושה להשפעות כלשהן על מערכת החיסון. במחקר אחד, הפחתה טיפולית של עקה הגדילה את פעילות תאי NK או natural killer ואת התרבותם של לימפוציטים בסטודנטים לרפואה בתקופת בחינותיהם. במחקר אחר, גדל מספרם של תאי T בדמם של מטופלים עם תסמונת עקה פוסט-טראומטית לאחר שהם התבטאו בכתב ותיארו במלים את הרגשתם וניסיונם בהתמודדות עם העקה. קשישים המתגוררים בבתי אבות שעברו הדרכה כיצד ניתן להגיע לרגיעה ואכן נקטו בשיטה זו, הראו מספרים גדולים יותר של תאי NK בדמם, בהשוואה לבני גילם הנמצאים בבתי אבות ללא סיוע פסיכולוגי. אך רוב המחקרים לא מצאו שיש אמנם השפעה של שליטה על העקה ודיכויה על תפקוד מערכת החיסון, וגם אם היה שינוי מסוים במערכת החיסון, לא הייתה ודאות לגבי השפעה זו על המצב הבריאותי בכללותו.

באופן לא בלתי צפוי, ובשל מעמדו המיוחד של הסרטן בין יתר המפגעים הבריאותיים, אחדים מהטיפולים הפסיכולוגיים המפתיעים והשנויים ביותר במחלוקת נועדו לשפר את מצב החולה הסרטני. במחקר מאוד מתוקשר שנתקל בספקנות רחבה, ואשר פורסם ב-1989, הושוו 56 נשים החולות בסרטן שד מתקדם, שטופלו באופן סטנדרטי ובנוסף נחשפו לתרפיה פסיכולוגית קבוצתית למשך שנה, עם 36 נשים באותו שלב במחלה שלא זכו לתרפיה קבוצתית. בעלי המחקר דווחו על כך שהטיפול הפסיכולוגי לא רק הביא לשיפור הרגשן של המטופלות אלא אף האריך את תוחלת חייהן. לא רק שהן הפכו פחות מודאגות ומדוכאות, וחשו פחות כאב, הן חיו בממוצע 37 חודשים, בהשוואה ל-19 חודשים להן זכו הנשים שלא קבלו סיוע פסיכולוגי. כ-1/3 מהנשים בקבוצת התמיכה הפסיכולוגית היו עדיין בחיים 5 שנים מתחילת הניסוי כאשר כל הנשים בקבוצת הבקרה כבר נפטרו. בניסוי זה לא נבחנו מדדי תפקוד חיסוני, אך בניסוי אחר שבוצע בהשתתפות חולים במחלת העור הממאירה-מלאנומה, הושם דגש על מערכת תפקוד מערכת החיסון. קבוצה של 34 חולי מלאנומה שקבלו בנוסף לטיפול הרפואי המקובל גם תמיכה פסיכולוגית אחת לשבוע למשך 6 שבועות, בהשוואה לקבוצת 34 חולים דומה ללא סיוע פסיכולוגי. מדדים חיסוניים אחדים נמצאו משופרים בקבוצת החולים הזוכים לסיוע נפשי, ו-6 חודשים לאחר מכן נמדד שיפור משמעותי עוד יותר במדדים החיסוניים. במהלך 6 שנים הבאות, שלושה חולים בקבוצת התמיכה נפטרו לעומת עשרה שנפטרו בקבוצת הבקרה.

אך התוצאות בתקופה האחרונה היו סותרות לגבי משמעות הפסיכותרפיה לגבי הערכה מתונה של תוחלת חייהם של חולי סרטן. מחקר מבוקר שהוא הגדול ביותר מסוגו שפורסם בשנת 2001 בכתב העת החשוב New England Journal of Medicine, הביא לתוצאות מאכזבות. נשים החולות בסרטן השד שטופלו בקבוצות תמיכה נפשית, נהנו מהקלה מסוימת במועקה הרגשית ואף בכאביהן רק כאשר נשים חולות אלה סבלו ביותר מכאבים וממועקה נפשית עוד לפני הטיפול. אך לא נרשמו כל הישגים מבחינת הארכת תוחלת חייהן, ואף לא ברור שאם יש שיפור קל במדדים אלה, הוא אמנם מושג דרך מערכת החיסון. יש היום יותר הסבורים שרגשות, ומועקה נפשית וייאוש המלווים כמעט באופן מתבקש את רוב חולי הסרטן למיניו, יכולים להשפיע על המהלך המחלה במכניזם הורמונאלי או אחר שאינם דווקא קשורים למערכת החיסון. לדוגמא, חולי סרטן בעקה עלולים להתמכר יותר לעישון, או לשתיית אלכוהול, או לאכול בצורה פחות מאוזנת, ואף להתעלם מהמלצות בנטילת תרופות ועוד.

ממש ברגע זה מְפַלְבּל הקורא תְאֵב-הדעת בעיניו מתוך תחושת אי נוחות מוצדקת: האם ניתן בכלל להגיע למסקנה ברורה כאשר מצוטטות כאן תוצאות סותרות של מחקרים ממוסדות מחקר מכובדים באותו נושא עצמו? אמנם כך! ואף אי-אפשר להצטדק בנימוק שהנושא שהוכתר כ-Psychoneuroimmunology נמצא אך בחיתוליו, כיוון שהוא נולד כבר לפני 20 שנה, ב-1982, ולפחות בחישוב השנים הגיע כבר לבגרות, והיה אמור להניב אולי פירות בּשֵלים יותר. איני יכול להימנע מהדימוי של ווילהלם טל בזמנו, הגיבור המיתולוגי השוויצרי, עליו סופר שירה חץ אל גזע עץ, ובהיות החץ כבר נעוץ, צייר סביבו את עיגולי המטרה. במידה מסוימת אנשי המדע, שרק מיעוטם נחשבים גיבורים וסביב מעטים עוד יותר מביניהם נוצר מיתוס, יוצרים מדי פעם מטרה, לעתים סבירה וברת הוכחה מיידית, אך לעתים, המטרה מעט ערטילאית ואולי אף יהיו שיגידו דמיונית, ולבטח קשה להוכחה ולביסוס. לעתים מדברים על "הנחת עבודה" או working hypothesis, דהינו ירייה של חץ לאזור המטרה המשוער, בבחינת "שלח לחמך", ואז כאשר כבר נולדה התיאוריה, ונרקם היעד-מנסים להוכיחם. פילוסופים של המדע יאמרו לנו, ובצדק, שהתגליות הגדולות ביותר בפיסיקה ובביולוגיה היו אלה שלא היו מתגלות אלא אם כן מגליהן, אמנם גיבורים בתחומם ואשר סביבם כן נוצר מיתוס, דילגו שנות-דור אל מעבר למה שהיה ידוע ומקובל בזמנם. מעין quantum leap ואולי יהיה פיוטי לתרגם זאת כ "זינוק נחשוני". התגליות הגדולות ביותר התחילו כהיפּותזות לאו דווקא מוּכָחוֹת, ולבטח לא תמיד סבירות, ועוד אף פחות מוּבָנוֹת. לעתים היפותזות אלה היו מבוססות על אינטואיציה, לעתים היה זה ניחוש מוּשְכּל (educated guess), לעתים פיסות בוסר של תוצאות ניסויים ומחקרים סותרים ובלתי ברורים, כאשר מבעד לערפל הידע הנתון באותה עת, נתגלו הפתרונות לעיני אותם מעטים, יחידי סגולה המקדימים את דורם, ואלה בדרך כלל גם מְקַדמים את תחומי המחקר שלהם שנות דור קדימה.

לכן, וכאן אולי נחזור לעיסוקנו המיידי, קשה להפיק כרגע פירות של ממש, טיפוליים או תרופתיים, ממה שמצטייר בשלב זה כהיפותזה המחפשת הוכחה. והסיבה לקושי נעוצה באי היכולת להכיל במערכת ניסויית אחת את כל השינויים החיסוניים המתחוללים בגוף בהשפעת עקה, או דיכאון, או ייאוש או כולם יחד. תחת הכותרת "שינויים במדדי החיסון" מסתופפות מאות תופעות מוכרות ואולי עוד מאות תופעות שעדיין לא שמענו עליהן. זאת ועוד, כאשר אנו חוקרים בדרך כלל במבחנה (in vitro) התנהגות של לימפוציטים, או תאי natural killer או אלמנטים אחרים של מערכת החיסון, אין אנו עושים זאת בהיות תאים אלה מצויים בסביבתם הטבעית (in vivo), בגוף האדם המטופל, או הנבדק או הנחקר. חלק גדול מהמשמעות של אותם שינויים שאנו מחפשים במערכת החיסון, הוא בר-תוקף רק בהיות אלמנטים חיסוניים אלה מצויים בתוך הגוף, בסביבתם הטבעית, ובהיותם מושפעים בדרך הורמונאלית, או על ידי המולקולות הידועות כאינטר-לאוקינים, המפעילים ומגרים ומשפעלים או לעתים מדכאים את תאי מערכת החיסון. זאת ועוד, כאשר קבוצת חוקרים מחליטה לחקור את השפעת המצב הנפשי על גורם מבודד אחד של המערכת החיסונית, ומוצאת עלייה או ירידה בפעילותו, היא לא מודדת באותה מערכת ניסויית, מאות מדדים אחרים העוברים שינויים לכאן או לכאן. היא מודדת את הגורם המסוים X משום שהוא הגורם אותו המעבדה המסוימת הזו חוקרת בדרך כלל, ויודעת למדוד. וכך לעתים כל שינוי שגורם דיכאון לגורם החיסוני מסוים X בטל במשמעותו ב-60 ואולי אפילו ב-600! חלק אחד של מערכת החיסון עשוי בפעילותו המוגברת לפצות על חלקים אחרים של מערכת החיסון, שדיכאון גרם לדיכוי של פעילותם. זו מערכת כבירה של מִשְתָנים: אפילו באנשים בריאים יש סוגי עקה שונים אליהם הם נקלעים מדי-פעם: עקה קצרת מועד או כרונית, עקה חמורה או מתונה, עקה רגשית או גופנית. ושערו בנפשכם כיצד מסתבכים הדברים כאשר מדובר בעקה של חולה בסרטן או בכל מחלה קשה אחרת: כמה מדדים גופניים משתנים בעקבות המחלה, ואלה מצטרפים למצוקות הנפש, ואת כל אלה אנו מנסים להכיל במערכת ניסויית מוגדרת, אך גם כל כך מצומצמת בהיקפה.

הניסיון להסביר את השינויים בהתנהגות של מערכת החיסון במצבים של מצוקת נפש, בעיקר בעת תחלואה קשה, הוא אתגר שהרפואה הציבה לעצמה לפני שנות דור. אך אנו רחוקים עדיין מהבנת הדברים, אם כי אולי אינטואיטיבית-מאמינים בהם.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע