12384 מאמרים - מנוע לחיפוש מאמרים - פרסום מאמרים חינם

נושא המאמר: טמירות אשכים
מאת: פרופ` צבי צדיק    שמור מאמר למועדפים

מתי ובמה מטפלים?

כאשר לא נמצא אשך או שני אשכים בשק האשכים יתכן שהאשך לא נוצר, שהאשך לא ירד למקומו או שירד במסלול מוטעה. בבדיקת כל ילד בריא או חולה כחלק בלתי נפרד מהבדיקה הכללית יש לוודא שהאשכים בשק ושגודלם לא חורג מהנורמה לגיל. יתכן שאשך שהיה במקומו בשק, לא יהיה במקום בגיל מבוגר יותר מתוך אי התאמה בין גדילת הילד באורך והתפתחות איטית יותר של חבל הזרע עליו תלוי האשך.

תהליך יצירת האשך ונדידתו למקומו:
האשך נוצר בחלל הבטן במקום המקביל לכליות. יצירתו היא בין שבוע 7-8 להריון. תאי ליידיג-תאים הנמצאים ברקמת התמיכה סביב הצינורות המייצרים את הזרע מתחילים להפריש את ההורמון הזכרי טסטוסטרון בין שבוע 10-11. הטסטוסטרון גורם להתפתחות מערכת הצינורות סביב האשך. בחודש שביעי להריון, שבוע 32-36, האשך יורד דרך התעלה המפשעתית למקומו. על כן שכיחות טמירות האשכים בפגים מגיעה ל- 30%. בתינוקות בשלים שכיחות טמירות אשך מגיעה ל- 2.5%-3.4% לפי דיווחים מארצות שונות. טמירות אשכים דו צדדית מתרחשת ב- 10%-20% ממקרי טמירות האשכים. בגיל 6 חודשים השכיחות היא כ- 0.8%. הסיכוי לירידה עצמונית לאחר גיל שנה היא זניחה .

בכל ילוד בו לא נמצאו 2 האשכים בשק לידה, יש להוכיח תוך 24 שעות שמדובר בתינוק זכר. מלבד חשיבות הדבר לידיעת ההורים, יתכן ומדובר בתינוקת נקבה שעקב פגם אנזימטי בבלוטת יותרת הכיליה, יצרה ברחם הורמונים זכריים שגרמו לשינוי באיבר המין החיצוני, כך שיראה כזכר רגיל (אך כמובן אין לה אשכים).

הסיבות לטמירות אשכים דו צדדית בהן:
1) חוסר הפרשת הורמונים מבלוטת יותרת המוח (ההורמונים LH ו-FSH), בדרך כלל גם אבר המין קטן יותר.
2) הפרעה ביצור טסטוסטרון בדרך כלל מתבטא גם ב-היפוספדיאס, פתח השופכה אינו בקצה אבר המין אלא יתכן בכל מקום בין קצה אבר המין למפגש בין אבר המין לשק האשכים.
3) הפרעה גנטית בדרך כלל האשכים קטנים.
4) במקרים רבים לא מוצאים סיבה למצב זה.

סיבוכי טמירות אשכים:
1) הפרעה בפוריות לעומת 95% באוכלוסייה רגילה. 89.7% בטמירות אשך אחד ו- 65.3% בטמירות אשכים דו צדדית
2) סכנה לממאירות - באוכלוסייה נורמלית 1:45000 באשך טמיר - פי 4-10. 1:80 במקרי טמירות אשך אחד, 1:50 בטמירות אשכים דו צדדית. הגידול (seminoma) מופיע בין גיל 15-45
3) סיבוב האשך על צירו ונזק כתוצאה מהפרעה באספקת דם לאשך

מה ידוע על הנזק לאשך בטמירות אשכים:
באשך שאינו בשק, מספר תאי האב ליצירת תאי זרע יורד באופן תלול לאחר גיל שנתיים. אך כנראה הירידה במספר תאי האב, מתחילה כבר בבין גיל 6-12 חודש.
ידוע שבמהלך התפתחות האשך בגיל 2-3 חודשים מוצאים תאי אב של תאי זרע (Adult Dark Spermatogonia) באותו זמן יש שיא חולף של הפרשת LH, FSH, TESTOSTERONE. הדבר מלווה בעליה חולפת של נפח האשך תאי זרע פרימיטיביים נמצאים כבר בגיל 4 ותחילת יצירת תאי זרע נמצאת בתחילת ההתבגרות. בטמירות אשכים מספר תאי האב של תאי הזרע נמוך יותר החל מגיל 6 חודשים. אלה שהגיעו לשלב הורדת האשך לשק אם מספר תאי אב רב יותר, סיכויי הפוריות שלהם היו טובים יותר. בבדיקות שבוצעו בילדים עם אשך טמיר אחד, נמצא שהאשך השני שהיה בשק וירד מעצמו, אף הוא היה פגוע. המנגנון שהוצא הוא מנגנון בה מערכת החיסון מייצרת נוגדנים עצמיים כתוצאה מחשיפה לחומרים שמקורם באשך שלא ירד וניזוק.

טיפול בטמירות אשכים:
אין מחלוקת על כך שיש להוריד את האשך למקומו לפני גיל שנתיים. ככל שגיל המנותח צעיר יותר גדלה הסכנה לפגוע באשך בניתוח ולהזיק לו עד כדי פגיעה באספקת הדם לאשך והיעלמותו. יעילות הטיפול הורמונלי להורדת האשך (ע"י LRH או ע"י HCG) שנוי ה במחלוקת. יש הטוענים שטיפול זה הוא מוצלח וחוסך ניתוח במעט פחות ממחצית המקרים. אחרים טוענים שמתן הורמונים אלה מעלה את מספר תאי האב בגיל צעיר. ובמעקב ארוך טווח הודגם שסיכויי הפוריות של אלה שטופלו טיפול הורמונלי בשנה הראשונה לחיים היו טובים יותר.

מה עושים אצלנו?
1. בטמירות דו צדדית בודקים כרומוזומים. עומק הברור הוא רב יותר, אם פרט לטמירות אשכים דו צדדית מתקיים תנאי נוסף: אבר המין קטן, שינוי מהרגיל במקום יציאת השופכה ואם האשכים קטנים.
2. לוקחים דם ל- LH, FSH, טסטוסטרון לאחר הלידה
3. מזמינים את התינוק לביקורת בגיל 9 חודשים, לפני כן אין סיכוי להצעת טיפול.
4. אם האשך (האשכים) לא ירד\ירדו נותנים טיפול ב- HCG סה"כ 6000 יחידות, בגיל 9-15 חודש.
5. אם האשך לא ירד בעקבות הטיפול, יש לבצע ניתוח.
6. מעקב שגרתי אחר גודל אשך שהורד בניתוח, כמהלך לגלוי מוקדם של גידול.

בברכה, פרופ` צבי צדיק