12308 מאמרים - מנוע לחיפוש מאמרים - פרסום מאמרים חינם

נושא המאמר: להתמודד עם תופעת גלי החום של גיל המעבר
מאת: פרופ` בן עמי סלע    שמור מאמר למועדפים

פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

בשנת 2003 כתבתי במסגרת זו מאמר על גישות טיפוליות להתמודד עם תופעת גלי החום של גיל המעבר, ואני חוזר לדון בו. כידוע, במהלך 3 השנים האחרונות חל מהפך דרמטי בתחום הטיפול ההורמונאלי החלופי שהיה נהוג שנים רבות על ידי אחוז גבוה מבין הנשים בגיל המעבר, עד כדי המלצה גורפת לחדול מטיפול חלופי זה. מהפך זה בשגרה של טיפול זה שהוא הורמונאלי בעיקרו, הסֵבה אי-ודאות, חוסר בטחון ואף תחושת "נבגדוּת" בנשים שנאלצו לפתע להיפרד מטיפול תומך ומקל על חלק מתחושות גיל המעבר, שהתברר לפתע לכאורה כטיפול שעלול להגביר אירועי לב, אירועים מוחיים, תסחיפים ריאתיים ואף להגביר את התרחשות סרטן השד.

מאז פרסום מסקנות "מחקר מיליון הנשים", וכן מחקר Women`s Health Initiative הידוע כ-WHI בשנת 2002 ומחקרים אחרים בנושא זה, אכן נותרו נשים בעשור ה-6 לחייהן תמהות מה הטיפול המומלץ בעידן שלאחר הפסקת הטיפול ההורמונאלי החלופי (HRT), ובפרט מתייחסות הנשים לתופעה המאוד מציקה ומייסרת של המחזוריות בגלי החום המציפים אותן ללא הפוגה, וגורמים להן לאי-נוחות וסבל, עם הפסקת נטילת אסטרוגן ופרוגסטרון. ובאופן לא בלתי צפוי, מתעורר כעת גל של טיפולים מומלצים שאינם הורמונאליים, במטרה למנוע או לפחות להקל את מצוקת גלי החום, חלקם תכשירים ותרופות הניתנות על ידי מרשם רופא, וחלקם תכשירים ללא-מרשם. מטרת הדברים שלפנינו היא לסכם ולהעריך את סטאטוס התרופות והתכשירים השונים הרוֹוחים בשוק היום.

התכשירים השונים שנוסו להקלת גלי החום כוללים כאלה ניתנים עם מרשם רופא או בלעדיו (OTC).

1. מעכבים בררניים של ספיגה של סרוטונין (SSRI) כמו venlafaxine (שם מותג Effexor) הראו בניסויים קליניים שונים הפחתה של 19 עד 60% בגלי החום בהשוואה לפלצבו. מנגנון פעולת SSRI בהקשר לגלי חום אינו ברור אם כי יש מייחסים את תופעת גלי חום לאי יציבות בהשפעת סרוטונין. בהתאם, ניסוי שנערך בנשים עם רקע של סרטן השד שנטלו טמוקסיפן הידוע כמגביר תופעת גלי-חום, שטופלו בתרופה paroxetine הידועה כ-Paxil ממשפחת SSRI, הראה ירידה משמעותית של למעלה מ-50% בגלי חום. ניסוי זה עודד תחילת סדרת ניסויים עם תכשירי SSRI אחרים דוגמת Fluoxetine המוכרת יותר כפרוזאק, ושם הושגה בנשים עם רקע של סרטן שד הפחתה של 19% בתדירות גלי החום.
הניסוי הרחב ביותר עליו דווח בשנת 2000 ב-Lancet, נערך בקרב 228 נשים עם רקע של סרטן השד הסובלות מגלי-חום. ב-45% מאלה שטופלו במינון יומי של 37.5 מיליגרם Effexor, נמצאה הפחתה של 50% בתופעה האמורה, ואלה מתוכן שקבלו תרופה זו במינון יומי של 75 מיליגרם חוו הפחתה בגלי-חום בשיעור של 63%, בהשוואה ל-20% בלבד מהנשים המטופלות בפלצבו.
בשנת 2003 התפרסם ב-JAMA ניסוי בו 165 נשים ללא סרטן שד שסבלו מגלי-חום, טופלו עםPaxil במינונים שונים בהשוואה לקבוצת פלצבו: קבוצת המטופלות במינון נמוך 62% מסרו על הקלה בגלי החום, לעומת 65% הקלה בקבוצת המטופלות במינון גבוה, ו-37% בקבוצת הפלצבו.
סוג התרופה בה השתמשו בניסוי זה בה השחרור של החומר הפעיל בתרופה הוא מהיר יחסית (Paxil CR) הורד על ידי ה-FDA מהמדפים במרס 2005 בגין בעיות של איכות ייצור. ניסוי בקרב 80 נשים בגיל המעבר בטיפול ל-12 שבועות עם venlaxafine המשתחרר לאורך זמן (Effexor XR) הביא להפחתת גלי החום ב-51% מתוכן, ורק ב-12% ממטופלות הפלצבו. תופעות הלוואי המקובלות עם תרופות SSRI אלה הן יובש בפה, נדודי שינה או נטייה להתרגשות, בחילה או עצירות.

2. קלונידין- Clonidine (שם מותג Catapres) נמצא כמחליש גלי-חום בשיעור צנוע של 15 עד 20% בסיכון לתופעה האמורה, בהשוואה לטיפול בפלצבו בנשים עם סרטן השד המטופלות בטמוקסיפן. אם כי מנגנון הפעולה המדויק של קלונידין אינו ברור, הוא קשור כנראה ליכולת של תרופה זו להחליש את התגובתיות של כלי הדם שמעורבותם בשפיעת דם אל העור, "והצפתו" בתחושת חום. בניסוי שנערך ב-110 חולות סרטן שד מטופלות בטמוקסיפן, הדבקת דיסקית עורית (patch) המכילה קלונידין, הפחיתה את תדירות גלי החום ב-20% ואת עוצמתם ב-27% בהשוואה לפלצבו.
ניסוי דומה בקרב 198 נשים עם רקע של סרטן שד שנטלו טבלית קלונידין לפני השינה, הביא להפחתת גלי החום ב-38% בהשוואה לפלצבו, ניסוי אחר בו קלונידין הוחדר אל מתחת לעורן של 30 נשים בגיל המעבר, הוליד אף הפחתה במספר ובעוצמת גלי החום, בהשוואה לפלצבו. באשר לתופעות לוואי, אלה היו שכיחות יותר דווקא בטיפול בקלונידין בדיסקית העורית שם נגרמו לעתים יובש בפה, עצירות, נמנמת בשעות היום, וגירוי קל בעור במקום הדבקת הדיקית. קלונידין שנלקח באופן פומי לא גרם ליותר תופעות לוואי מאשר פלצבו.

3. איזופלאבונים (Isoflavones) מסויה: סדרת תצפיות קליניות שנעשו בשנות ה-90 בנשים אסיאתיות הצביעו לכאורה על כך שהיקף תופעת גלי החום בהן נמוך מזה של נשים מערביות, והיו אף כאלה שכרכו זו בצריכה גבוהה יותר של מזון עתיר סויה. סויה מכילה כידוע כמויות גדולות של פיטואסטרוגנים, והיא מקור עשיר לאיזופלאבונים, הדומים לאסטרוגן הנוצר בגוף באופן אנדוגני. אכן איזופלאבונים מתחרים עם אסטרוגנים על קישור לאותם קולטנים ויש להם השפעות אסטרוגניות או אנטי-אסטרוגניות הנקבעות בעיקר על ידי ריכוזי האיזופלאבונים הנצרכים, כמו גם במדדים של גיל המעבר (menopause). סקירה של כ-15 ניסויים קליניים בעשר השנים האחרונות, אינה מעלה נתונים מעודדים במיוחד באשר להשפעה מסייעת של איזופלאבונים מסויה בהקשר של גלי חום.
לצד 3 דיווחים המצביעים לכאורה על הקלה בתסמינים, לפחות 10 ניסויים לא העלו כל הבדל בהשפעת איזופלאבונים בהשוואה לפלצבו. יש רופאי נשים המזהירים אף מפני שימוש ארוך טווח באיזופלאבונים שעלולה להיות לו השפעה שלילית על מאזן האנדוגני של אסטרוגנים בגוף האישה המשתמשת.

4.איזופלאבונים מתלתן אדום (Red clover)-תלתן אדום בדומה לסויה מכיל איזופלאבונים הפועלים כתמיכה או בעיכוב אסטרוגנים אנדוגניים. מספר ניסויים קליניים בחנו השפעת 2 איזופלאבונים המופקים מצמח התלתן, Promensil ו-Rimostil. המחקר המקיף ביותר בנושא פורסם ב-JAMA בשנת 2003 בו טופלו 252 נשים לא צמחוניות בגיל המעבר עם מוצרים אלה, למשך 12 שבועות במינון של 50 עד 80 מיליגרם ליום. הסתבר ששכיחות התקפי גלי החום (כ-5 עד 6 ביום) הייתה זהה בין מטופלות בתכשירים אלה ובפלצבו, ואף איכות חייהן לא הראתה שינוי בדומה לקבוצת הבקרה.

5. תמצית מ-Black Cohosh, נבחנה בהקשר להקלה בתופעת גלי החום, שכן הייתה השערה שחומרים אלה משפיעים אף הם על התקשרות אסטרוגנים בגוף לקולטנים שלהם, ואולי אף יש להם השפעה מסייעת לקישור הנוירוטרנסמיטור סרוטונין לקולטניו. כמו כן העלה Ernst אחד החוקרים המובילים בתחום צמחי המרפא השערה, לפיה black kohosh עשוי להחליש השפעת luteinizing hormone או LH, ובכך להפחית את גלי החום. ואכן תמצית הקוהוש השחור הוא צמח המרפא היותר נחקר ופופולארי בטיפול בגלי חום. מספר ניסויים קליניים מצביעים לכאורה על הקלה מסויימת בגלי החום בנשים בגיל המעבר בהשוואה לפלצבו, אם כי הגדש הוא על השפעה לטווח קצר יחסית של 6 חודשים בהם נמדדה בנשים המשתמשות ירידה בסולם Kupperman, המבטא תסמיני גיל המעבר. לקוהוש שחור אין בדרך כלל תופעות לוואי והוא נסבל היטב.

נציין עוד מספר תכשירים שנוסו בניסויים קליניים בניסיון להפחית גלי חום. ראשית, מתחום צמחי המרפא ללא מרשם רופא: תמצית הצמח הסיני Dong Quai נוסתה משך 6 חודשים בקרב נשים בגיל המעבר במינון של 4.5 גר` ליום ללא השפעה, ותמצית evening primrose oil נוסתה בנשים אלה משך 6 חודשים ללא השפעה. גם תמצית Ginseng במינון 200 מיליגרם ליום נוסתה ב-384 נשים בגיל המעבר במינון יומי של 200 מיליגרם, ללא הצלחה. ויטמין E במינון 800 יחידות ליום נוסה משך 9 שבועות ב-125 נשים ללא השפעה, כמוהו גם טיפול משך 6 חודשים עם wild yam.
מבין תרופות המרשם, ניסוי עם נוגד הדיכאון Trazodone (ידוע כ-Desyrel) במינון 75 מיליגרם ליום ל-3 חודשים לא הביא להשפעה המקווה. התרופה לטיפול באפילפסיהgabapentin הידועה כ-Neuronin, נוסתה ב-59 נשים בגיל המעבר למשך 12 שבועות 3 פעמים ביום במינון יומי כולל של 900 מיליגרם, ונרשמה ירידה של גלי חום ב-45% מהמטופלות, אם כי ירידה של 29% נרשמה בקבוצת המטופלות בפלצבו.
תרופת SSRI נוספת, mirtazapine או Remeron, נוסתה במינון נמוך של 15 עד 30 מיליגרם בקרב 4 נשים בגיל המעבר ובכולן נרשמה הפחתה מרשימה של 40 עד 80% בגלי החום, אך כאמור ניסוי זה היה מוגבל ל-4 נשים בלבד, ועדיין מצפים לתוצאות ניסוי קליני מורחב. ניסוי בתכשיר המשולב Bellegral או Bellamine המורכב מ-Belladona יחד עם ergotamine ו-phenobarbital נתן תוצאות מאכזבות.

נראה אם כן, לסיכום הדברים, שאין עדיין בשורה אמיתית וייחודית ולטיפול בתופעת גלי החום, בעיקר בעידן של המלצה להפסיק בטיפול ההורמונאלי החלופי בנשים בגיל המעבר. פתרונות מהותיים למצוקה אמיתית זו המייסרת נשים בגיל הרלבנטי, עדיין אינם בהישג יד.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע


dhk vngcr
ci gnh xkg